Mads Binger

Tilmelding

Navn *

Adresse *

Postnummer *

By *

Bosted navn *

Telefon *

E-mail *

Kontaktperson i ugen (navn og nummer) *

Bruger du hjælpemidler (Hjælpemidler skal selv medbringes) * Ingen
Kørestol
Rollator
Støttestrømper
Kateter

Kommer der offentlig hjælp i løbet af ugen (det skal være bestilt/booket på forhånd) * Ingen hjælp nødvendig.
Hjemmehjælper
Sygeplejeske
SOSU

Lommepenge til ugen (Beløb i kuvert med navn og beløb) Hvor mange? *

Besked til arrangør af ugen: *

oneweb

Dette er KUN en test.